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CUORE E RENI: UN RAPPORTO DIFFICILE

L’IMPORTANZA DI ADEGUARE LA TERAPIA CARDIOLOGICA ALLA FUNZIONE RENALE NEL PAZIENTE FRAGILE

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La signora Lucia ha 88 anni, pesa 48 kg ed è alta 155 cm. Presenta i seguenti fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa, dislipidemia, fumatrice. Le sue co-patologie principali sono: pregressa epatite HCV correlata, vasculopatia dei tronchi sovraortici con stenosi carotide interna destra sub-critica e pre-occlusiva della carotide esterna sinistra, insufficienza renale cronica III stadio. Nel 2020 viene ricoverata per ematoma subdurale in corso di terapia con Dabigatran 110mg x2 senza significativi reliquati clinici.
Presenta, inoltre, una lunga anamnesi cardiologica: nel 2018, per comparsa di angina ed ischemia strumentale, veniva sottoposta a coronarografia con riscontro di coronaropatia trivasale con occlusione cronica della coronaria destra. Per assenza di vitalità della parete inferiore alla valutazione ecocardiografica, veniva eseguita angioplastica con impianto di 2 DES dell’a. discendente anteriore e angioplastica con impianto di 1 DES di primo ramo marginale. Durante il ricovero, alla telemetria venivano osservate fasi asintomatiche di fibrillazione atriale. L’ecocardiogramma mostrava una frazione d’eiezione lievemente ridotta ed una stenosi aortica moderata. Dopo la coronarografia, il suo filtrato glomerulare stimato era di 40 ml/min. In considerazione dell’elevato CHA₂DS₂-VASc (6) e dell’HAS-BLED (3) la signora Lucia veniva dimessa in terapia con Dabigatran 110mg x2 e Clopidogrel 75mg (dopo circa 7 giorni di triplice terapia intraospedaliera) per 12 mesi e, quindi, Dabigatran in monoterapia.
Nel Febbraio 2021, la Signora Lucia viene ricoverata per dispnea ingravescente e scompenso cardiaco in corso di FA lenta (in terapia betabloccante con 1.25mg di Bisoprololo). Si poneva indicazione ad impianto di PM monocamerale. L’ecocardiogramma di controllo mostrava una stenosi aortica di grado severo low flow-low gradient in valvola tricuspide con estesa degenerazione calcifica delle semilunari (gradiente medio 24 mmHg) associata a insufficienza di grado moderato.

La frazione d’eiezione era del 35% con acinesia e assottigliamento nel territorio della coronaria destra ed ipocinesia dei restanti segmenti.

Veniva, pertanto, avviata la valutazione per TAVI. La coronarografia mostrava buon risultato delle pregresse PCI. La TC cardiosincronizzata mostrava diffusa ateromasia dell'aorta, in particolare un’apposizione aterotrombotica soprattutto in sede toracica con componente flottante nel lume; gli assi iliaco-femorali, inoltre, apparivano complicati da dissezioni e di diametri ai limiti per il trattamento transcatetere della valvulopatia aortica. La procedura di TAVI veniva, pertanto, giudicata come controindicata (rischi maggiori dei benefici attesi); la procedura di valvuloplastica aortica per via omerale altresì controindicata per la presenza di insufficienza aortica moderata. Dopo la diuretizzazione e l’esecuzione di 2 esami con mezzo di contrasto si assisteva, nonostante la profilassi per la CIN (Nefropatia da Contrasto), ad un significativo peggioramento della funzione renale che si stabilizzava in un quadro di insufficienza renale IV stadio (eGFR 24 ml/min).

Proseguire la terapia anticoagulante?
Come proseguire la terapia anticoagulante?
IRC stadio IV, pregressa emorragia subdurale, elevatissimo rischio tromboembolico.
Gli accertamenti eseguiti e le terapie necessarie in ambito cardiologico possono impattare negativamente sulla funzionalità renale, soprattutto in pazienti fragili.
L’IRC è un fattore fondamentale da tenere in considerazione in pazienti fragili con indicazione a terapia anticoagulante. Questi pazienti si trovano spesso ad elevato rischio tromboembolico ed emorragico rendendo, quindi, le scelte terapeutiche complesse.

Stefano Nava
Cardiologia 1 Emodinamica
Dipartimento Cardiotoracovascolare
Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
Milano